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Tularämie



Klassifikation nach ICD-10
A21.- Tularämie
A21.0 Ulzeroglanduläre Tularämie
A21.1 Okuloglanduläre Tularämie
A21.2 Pulmonale Tularämie
A21.3 Gastrointestinale Tularämie

Abdominale Tularämie

A21.7 Generalisierte Tularämie
A21.8 Sonstige Formen der Tularämie
A21.9 Tularämie, nicht näher bezeichnet
ICD-10 online (WHO-Version 2019)

Tularämie ist eine häufig tödlich verlaufende ansteckende Erkrankung bei frei lebenden Nagetieren und Hasenartigen, die durch das Bakterium Francisella tularensis ausgelöst wird. Die Erkrankung kann auf den Menschen übertragen (Zoonose) werden und zählt in Deutschland zu den meldepflichtigen Tierkrankheiten.

Da das Beschwerdebild dem der Pest ähnelt und die Erkrankung sehr häufig Hasen und Wildkaninchen befällt, wird sie häufig auch als Hasenpest bezeichnet. Andere Namen sind Nagerpest, Lemmingfieber, Parinaudkrankheit und Hirschfliegenfieber.

Inhaltsverzeichnis

Geschichte


Erstmals wurde die Erkrankung 1911 durch den US-amerikanischen Mediziner George W. McCoy beschrieben.[1] 1912 gelang ihm zusammen mit Charles W. Chapin die Isolierung des Erregers aus einer Eichhörnchenart in Kalifornien.[2][3] Zwischen 1919 und 1928 beschäftigte sich Edward Francis sehr ausführlich mit der Erkrankung und benannte sie nach dem Ort Tulare in Kalifornien/USA. Der wissenschaftliche Name des Erregers wurde ebenfalls nach ihm benannt. In Europa wurde die Tularämie zum ersten Mal 1931 dokumentiert, und zwar an der Ostseeküste Mittelschwedens. Zwischen 1936 und 1950 gelang den sowjetischen Wissenschaftlern H. A. Gaiski, B. Y. Elbert, Somov und Chatenever die Entwicklung eines Impfstoffes gegen die Tularämie.

Während des Zweiten Weltkrieges wurden an der osteuropäischen Front Epidemien mit mehr als Hunderttausend Infektionen gemeldet. Der ehemalige sowjetische Biowaffenforscher Ken Alibek von der sowjetischen Behörde Biopreparat vermutet, dass die Epidemien die Folge eines Einsatzes von Francisella tularensis als biologische Waffe waren.[4]

In den 1950er und 1960er Jahren entwickelte das US-Militär Waffensysteme, die das Bakterium als Aerosol verteilen sollten. 1969 schätzte ein Expertengremium der Weltgesundheitsorganisation, dass eine derartige Verteilung von 50 Kilogramm F. tularensis über einer Stadt mit 5 Millionen Einwohnern in 250.000 Kampfunfähigen und 19.000 Toten resultieren würde.[4] 1997 schätzten Wissenschaftler der amerikanischen CDC die Folgekosten eines solchen Angriffs auf 5,4 Milliarden US-Dollar pro 100.000 dem Agens ausgesetzten Personen.[5]

Der größte dokumentierte Tularämie-Ausbruch fand 1966–1967 in einem Farmgebiet Schwedens statt und betraf etwa 600 Patienten. Diese hatten sich überwiegend beim Umschichten infizierten Heus durch Inhalation mit dem milderen Typ B infiziert und sprachen gut auf Tetracyclin an, sodass keine Todesfälle verzeichnet wurden.[4]

Erreger


Der Erreger der Tularämie ist das hochansteckende Bakterium Francisella tularensis (früher auch: Pasteurella tularensis). Es handelt sich um ein sehr kleines, gramnegatives, kokkoides, sporenloses, schwer anzüchtbares Stäbchen, das den γ-Proteobakterien zugeordnet wird. Francisella ist die einzige Gattung in der Familie der Francisellaceae, Ordnung Thiotrichales. Sie umfasst insgesamt 4 Spezies (F. tularensis, F. philomiragia, F. novicida und F. noatunensis). Das Bakterium wird durch Wärme und die herkömmlichen Desinfektionsmittel zerstört, ist aber gegenüber Kälte resistent. Bereits 10 bis 50 Bakterien als Aerosol können einen Menschen infizieren. Der Erreger kann in gefrorenem Hasenfleisch bis zu drei Jahre und in Boden und Wasser über mehrere Wochen überdauern.

Es sind zwei Varianten bekannt:

Als Reservoirwirte dienen vor allem Tiere wie Hasen, Biber und Schildzecken.

Verbreitung


Im Oktober 2005 infizierten sich bei einer Treibjagd auf Hasen im Landkreis Darmstadt-Dieburg neun Jäger und Treiber mit Tularämie. Fast alle waren am Ausnehmen oder Abbalgen beteiligt gewesen, sie hatten keine Krankheitszeichen an den Tieren festgestellt. Bei einem weiteren Jäger, der etwa vier Wochen später starb, wurde die Krankheit als Todesursache angenommen, da er typische Symptome gezeigt hatte. In Bayern wurde am 6. November 2018 bekannt, dass sich hier neun Jäger mit der Hasenpest infiziert haben.[6]

Kurz nach dem Zweiten Weltkrieg war die Krankheit in Deutschland wesentlich häufiger, vermutlich wegen der damals höheren Hasen- und Kaninchenpopulation und der stärkeren Nutzung dieser Tiere für die menschliche Ernährung. Rund 100 bis 200 Fälle wurden in dieser Zeit pro Jahr registriert.

Infektionsweg


Als Vektoren für den Erreger sind blutsaugende Ektoparasiten festgestellt, also auf der Körperoberfläche lebende Parasiten, wie z. B. Mücken, Flöhe, Läuse, Wanzen, Milben oder Zecken. Die Parasiten kommen auf wild lebenden Hasenartigen (wie Hasen und Wildkaninchen) und auf Nagetieren (Ratten, Mäuse, Eichhörnchen) vor, seltener auf Wildgeflügel, Füchsen oder Nutz- und Haustieren (Schafe, Schweine, Rinder, Hunde, Katzen, Hamster).

Übertragung:

Übertragungen von Mensch zu Mensch sind nicht bekannt.

Krankheitsverlauf und Symptome


Die Tularämie verläuft bei Tieren und beim Menschen unterschiedlich.

Tularämie bei Tieren

Nach Übertragung der Erreger durch Parasiten auf die Nagetiere kommt es nach zwei bis drei Tagen zu einer Septikämie, also einer systemischen Infektion infolge dauerhafter Präsenz der Erreger im Blutkreislauf. Die Tiere fallen durch Schwäche, Apathie (bis zum Ausbleiben von Fluchtverhalten), Fieber und gesteigerte Atemfrequenz auf. Lymphknoten und Milz sind vergrößert. Innerhalb von vier bis dreizehn Tagen sind die meisten Tiere verendet. Chronisch verlaufende Infektionen enden nach 14 bis 60 Tagen tödlich.

Haushunde scheinen gegenüber dem Erreger weitgehend resistent zu sein. In seltenen Fällen kann es zu einem Krankheitsausbruch mit Fieber, Leber-, Milz- und Lymphknotenschwellung, Gelbsucht, Schnupfen, Bronchopneumonie und Haut und Schleimhautgeschwüren kommen.[7] Auch Hauskatzen scheinen nur wenig empfänglich zu sein. Bei ihnen können Fieber, Lymphknotenschwellungen, Fressunlust, Abmagerung und Schwäche auftreten. Bei mehrmaliger experimenteller Verfütterung von infektiösem Material starben die Tiere nach 10 bis 50 Tagen.[8]

Tularämie beim Menschen

Die Tularämie kann, meist über direkten Kontakt (etwa über kleine Hautdefekte), von lebenden oder toten Tieren auf den Menschen übertragen werden. Sie ist nach § 7 Infektionsschutzgesetz in Deutschland eine bei indirektem oder direktem Nachweis des Erregers meldepflichtige Zoonose. Der Verlauf der Erkrankung beim Menschen ist schwer und häufig lebensbedrohlich (die Letalität wird ohne Behandlung mit etwa 33 % angegeben), weshalb eine rechtzeitige Diagnosestellung von größter Bedeutung ist. In Mitteleuropa ist die Erkrankung sehr selten. In Deutschland wurden in den Jahren 2008 und 2009 insgesamt 15 bzw. 10 Fälle, im Jahr 2013 20 Fälle und 2014 21 Fälle gemeldet,[9][10][11] was einer Inzidenz von etwa 0,01 auf 100.000 entspricht. Im Herbst 2018 erkrankten mehrere Jäger nach einer Hasentreibjagd in Bayern an der Hasenpest. Mehrere Personen aus dem Umfeld der Jäger waren ebenfalls betroffen.[12] Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gibt die genaue Anamneseerhebung (Tierkontakt) meist den entscheidenden Hinweis für die Verdachtsdiagnose.

Die Inkubationszeit beträgt beim Menschen zwischen einem und zehn Tagen. Die Infektion kann über Kontakt mit infizierten Tieren[13] oder auch über Insektenstiche (Mücken, Zecken) erfolgen. Je nach Eintrittspforte des Erregers (Hautwunde, über den Mund, Einatmen als Aerosol) kommt es zu unterschiedlichen Krankheitsmanifestationen, wie im Folgenden aufgeführt.

Äußere (lokalisierte) Formen

Innere (invasive) Formen

Die innere Form der Tularämie entsteht, wenn die Erreger eingeatmet werden oder auf dem Blutweg innere Organe erreichen. Es handelt sich dann um eine hochfieberhafte, gefährliche Erkrankung mit einer deutlich höheren Letalität als bei den äußeren Formen.

Diagnose


Die Diagnose der Erkrankung wird im Tierversuch gestellt. Dazu wird erregerhaltiges Material auf Meerschweinchen, Ratten oder Mäuse übertragen. Indirekter Erregernachweis erfolgt serologisch durch Agglutinationstest gegen Ende der 2. Woche. Der serologische Erregernachweis ist schwierig, da Kreuzreaktionen, z. B. mit dem Erreger von Typhus, möglich sind.

Therapie


Die Behandlung besteht in der Gabe von Antibiotika. Am wirksamsten ist Streptomycin. Alternativ kann Doxycyclin oder Gentamicin eingesetzt werden. Die Erreger sind aber auch empfindlich gegenüber anderen Tetracyclinen, Makroliden wie Erythromycin oder Azithromycin und Chloramphenicol sowie Ciprofloxacin. Gegenüber Penicillin und Sulfonamiden besteht jedoch eine Resistenz.

Prognose


Bei der inneren Form der Tularämie des Menschen handelt sich um eine schwere, lebensbedrohliche Erkrankung, die behandelt noch in ca. 5 % der Fälle tödlich verläuft. Ohne antibiotische Behandlung kann die Sterblichkeit über 30 % betragen. Mit einer Letalität von 10 bis 35 % ist die Virulenz amerikanischer Tularämieformen höher als die europäischen Stämme.

Bei Hunden ist die Prognose bei rechtzeitiger Behandlung gut. Wegen der großen Ansteckungsgefahr für den Besitzer ist eine Behandlung aber umstritten.[7]

Prophylaxe


Es existiert ein attenuierter Lebendimpfstoff (USA, GUS), der in Deutschland derzeit aber nicht verfügbar ist.

Eine medikamentöse Prophylaxe nach wahrscheinlicher Exposition (z. B. im Labor): Doxycyclin oder Ciprofloxacin für 14 Tage sollte rasch (möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Exposition) begonnen werden. Falls eine mögliche Exposition erst nach Auftreten von Krankheitsfällen in Betracht gezogen wird, sollten alle mutmaßlich Exponierten ein Fieber-Monitoring für 21 Tage (nach der vermuteten Exposition) durchführen. Diejenigen, die in diesem Zeitraum eine grippeähnliche Erkrankung oder Fieber entwickeln, sollten therapiert werden, wie oben beschrieben. Das Überstehen der Erkrankung hinterlässt eine langjährige Immunität.

Meldepflicht


Tularämie ist in Österreich gemäß § 1 Abs. 1 Nummer 1 Epidemiegesetz 1950 bei Verdacht, Erkrankung und Tod anzeigepflichtig. Zur Anzeige verpflichtet sind unter anderen Ärzte und Labore (§ 3 Epidemiegesetz).

In der Schweiz besteht Meldepflicht bei positivem laboranalytischen Befund durch den behandelnden Arzt. Dies ergibt sich aus dem Epidemiengesetz (EpG) in Verbindung mit der Epidemienverordnung und Anhang 1 bzw. Anhang 3 der Verordnung des EDI über die Meldung von Beobachtungen übertragbarer Krankheiten des Menschen.

Literatur


Weblinks


Einzelnachweise


  1. McCoy GW. A plague-like disease of rodents. Public Health Bull 1911;43:53–71.
  2. A. Tärnvik1 and L. Berglund, Tularaemia. Eur Respir J 2003; 21:361-373.
  3. McCoy GW, Chapin CW. Bacterium tularense, the cause of a plaguelike disease of rodents. Public Health Bull 1912;53:17–23.
  4. a b c D. T. Dennis u. a.: „Tularemia as a Biological Weapon“. In: Journal of the American Medical Association. Band 21, Nr. 285, 2001, S. 2763–2773, PMID 11386933.
  5. A. F. Kaufmann, M. I. Meltzer, G. P. Schmid: The Economic Impact of a Bioterrorist Attack: Are Prevention and Postattack Intervention Programs Justifiable? In: Emerging Infectious Diseases. Band 3, Nr. 2, 1997.
  6. Bayern: Neun Jäger offenbar an Hasenpest erkrankt. Spiegel Online, 7. November 2018, abgerufen am 7. November 2018.
  7. a b Katrin Hartmann: Tularämie. In: Peter F. Suter, Hans G. Niemand (Hrsg.): Praktikum der Hundeklinik. 10. Auflage. Paul-Parey-Verlag, Stuttgart 2006, ISBN 3-8304-4141-X, S. 312.
  8. In: Marian C. Horzinek u. a. (Hrsg.): Krankheiten der Katze. 4. Auflage. Enke, 2005, ISBN 3-8304-1049-2, S. 184.
  9. Epidemiologisches Bulletin (pdf) des Robert-Koch-Instituts, 19. April 2010 / Nr. 15 mit Jahresstatistik meldepflichtiger Infektionskrankheiten 2008 und 2009.
  10. Epidemiologisches Bulletin Nr. 31 des Robert Koch-Instituts. (PDF) Robert Koch-Institut, 4. August 2014, abgerufen am 4. Dezember 2014.
  11. Epidemiologisches Bulletin Nr. 3 des RKI , 19. Januar 2015.
  12. Bestätigt: Jäger in Nabburg an Hasenpest erkrankt. In: BR24. (br.de [abgerufen am 12. November 2018]).
  13. Fallbericht über Tularämie nach Katzenbiss: A. N. Weinberg, J. A. Branda: A 29-Year-Old Woman with Fever after a Cat Bite. In: N Engl J Med. 2010; 363, S. 1560–1568, 14. Oktober 2010.
  14. Fallbericht: E. Capka, M. Roch, M. Ritter, U. Stölzel: 23-jähriger Patient mit Halsschmerzen und progredienter Lymphknotenschwellung – Eine seltene Form der Hasenpest. In: Der Internist. Band 51, Nr. 6, S. 784–787, doi:10.1007/s00108-009-2547-z.
  15. Karl Wurm, A. M. Walter: Infektionskrankheiten. In: Ludwig Heilmeyer (Hrsg.): Lehrbuch der Inneren Medizin. Springer-Verlag, Berlin/Göttingen/Heidelberg 1955; 2. Auflage ebenda 1961, S. 9–223, hier: S. 131 (Tularämie (typhöse Form)).


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